OncoKernel
← Wszystkie programy

B.31

LECZENIE TĘTNICZEGO NADCIŚNIENIA PŁUCNEGO (TNP) (ICD-10 I27, I27.0)

I27I27.0

WYKAZ SKRÓTÓW

ŚWIADCZENIOBIORCY

NFZ – Narodowy Fundusz Zdrowia

ChPL – Charakterystyka produktu leczniczego

AsPAT – Aminotransferaza asparginowa

TNP – Tętnicze nadciśnienie płucne

AlAT – Aminotransferaza alaninowa

WHO – Światowa Organizacja Zdrowia

BNP/ NT-proBNP – Peptyd natriuretyczny typu B/N-końcowy fragment proBNP

ESC – European Society of Cardiology

ERS – European Respiratory Society

AEPC – Association for European Pediatric Cardiology

ZAKRES ŚWIADCZENIA GWARANTOWANEGO – KRYTERIA OGÓLNE

ŚWIADCZENIOBIORCY

Kryteria włączenia

  • 1) zdiagnozowane oraz udokumentowane tętnicze nadciśnienie płucne (wg aktualnej klasyfikacji towarzystw naukowych ESC, ERS, AEPC);
  • 2) udokumentowany aktualnie lub w przeszłości brak spadku ciśnienia w tętnicy płucnej w ostrym hemodynamicznym teście wazoreaktywności (według aktualnych kryteriów) lub niezadowalający skutek lub nietolerancja przewlekłego leczenia lekami blokującymi kanał wapniowy pomimo spadku ciśnienia w tętnicy płucnej w ostrym hemodynamicznym teście wazoreaktywności (według aktualnych kryteriów); wymóg przeprowadzenia ostrego testu wazoreaktywności dotyczy pacjentów z idiopatycznym, polekowym lub dziedziczonym tętniczym nadciśnieniem płucnym;
  • 3) dodatkowe kryteria przedstawione w punkcie „Kryteria włączenia” dla poszczególnych leków lub połączeń lekowych.

Kryteria włączenia muszą być spełnione łącznie, chyba że w opisie programu wskazane jest inaczej.

Czas leczenia

Czas leczenia w programie określa lekarz na podstawie kryteriów wyłączenia z programu.

Kryteria wyłączenia

  • 1) brak współpracy ze strony pacjenta w zakresie prowadzenia terapii lub okresowej kontroli jej skuteczności;
  • 2) nadwrażliwość na substancję czynna lub substancje pomocnicze leku;
  • 3) inne okoliczności uzasadnione względami medycznymi które wskazują konieczność zmiany terapii na inną (w obrębie lub poza programem leczenia TNP);
  • 4) dodatkowe kryteria przedstawione w punkcie „Kryteria wyłączenia” dla poszczególnych leków lub połączeń lekowych.

Ocena klasy czynnościowej

Oceny klasy czynnościowej należy dokonywać zgodnie z klasyfikacją Światowej Organizacji Zdrowia (WHO) opublikowaną w Wytycznych Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego. Za równorzędną należy uznać klasyfikację New York Heart Association (NYHA).

Zalecenia

U miesiączkujących dziewcząt i kobiet w wieku rozrodczym należy zalecać stosowanie skutecznej metody antykoncepcji.

ZAKRES ŚWIADCZENIA GWARANTOWANEGO – KRYTERIA SZCZEGÓŁOWE

ŚWIADCZENIOBIORCY

A. Leczenie TNP u dorosłych (≥18 lat)

I.A. LECZENIE POCZĄTKOWE (MONOTERAPIA)

  1. Bosentan

Kryteria włączenia

  1. II lub III klasa czynnościowa.

Kryteria wyłączenia

  1. co najmniej jedno z przeciwskazań wymienionych w ChPL.

Sildenafil

Kryteria włączenia

  1. II lub III klasa czynnościowa

lub

  1. I klasa czynnościowa, jeżeli do czasu ukończenia 18 roku życia pacjent był skutecznie leczony inhibitorem PDE5 – z wyłączeniem pacjentów z zespołem Eisenmengera.

Kryteria wyłączenia

  1. nieskuteczność terapii lub powikłania terapii;
  2. udar mózgu w ciągu ostatnich 90 dni;
  3. zawał mięśnia sercowego w ciągu ostatnich 90 dni;
  4. ciężkie niedociśnienie tętnicze (<90/50 mmHg) jeżeli nie jest objawem niewydolności prawej komory wtórnej do TNP;
  5. konieczność stosowania azotanów, leków przeciwgrzybicznych, leków przeciwwirusowych powodujących interakcje z sildenafilem;
  6. retinitis pigmetosa lub utrata wzroku w wyniku nietętniczej przedniej niedokrwiennej neuropatii nerwu wzrokowego (NAION);
  7. ciężka niewydolność wątroby (klasa C wg Child-Pugh).

II. LECZENIE II RZUTU

Kryteria wyłączenia

II.A. MONOTERAPIA

  1. Bosentan albo iloprost albo treprostinil

Kryteria włączenia

  1. nieskuteczne lub źle tolerowane dotychczasowe leczenie jednym ze schematów lekowych przewidzianych do stosowania w monoterapii lub w terapii skojarzonej

lub

  1. IV klasa czynnościowa w momencie rozpoznania choroby lub pomimo dotychczasowego leczenia.

Kryteria wyłączenia

  1. bosentan

Co najmniej jedno z przeciwskazań wymienionych w ChPL,

  • iloprost
    • ciężka choroba niedokrwienna serca lub niestabilna dławica piersiowa;
    • zawał mięśnia sercowego przebyty w okresie ostatnich 6 miesięcy;
    • niewyrównana niewydolność serca - jeśli nie spowodowana TNP;
    • ciężkie zaburzenia rytmu serca;
    • wrodzone wady zastawkowe z istotnymi klinicznie zaburzeniami czynności mięśnia sercowego niezwiązanymi z nadciśnieniem płucnym;
    • stany, w których wpływ iloprostu na płytki krwi może zwiększyć ryzyko krwotoku.
  • treprostinil
    • nadciśnienie płucne związane z potwierdzoną chorobą zarostową żył płucnych;
    • zastoinowa niewydolność serca spowodowana ciężkim zaburzeniem czynności lewej komory serca;
    • ciężka niewydolność wątroby - klasa C wg. Child-Pugh;
    • czynna choroba wrzodowa przewodu pokarmowego, krwawienie śródczaszkowe, zranienie, inny rodzaj krwawienia;
    • wrodzone lub nabyte wady zastawkowe serca z klinicznie znaczącymi zaburzeniami czynności mięśnia sercowego niezwiązanymi z nadciśnieniem płucnym;
    • ciężka postać choroby niedokrwiennej serca lub niestabilna postać dławicy piersiowej;
    • zawał mięśnia sercowego przebyty w okresie ostatnich 6 miesięcy;
    • nieleczona niewydolność serca;
    • ciężkie zaburzenia rytmu serca;
    • ciśnienie tętnicze krwi poniżej 90/50 mmHg – jeśli nie spowodowane TNP.

Epoprostenol

Kryteria włączenia

  1. nieskuteczne lub źle tolerowane dotychczasowe leczenie jednym ze schematów lekowych przewidzianych do stosowania w monoterapii lub w terapii skojarzonej

lub

  1. IV klasa czynnościowa w momencie rozpoznania choroby lub pomimo dotychczasowego leczenia

lub

  1. TNP uniemożliwiające przeszczepienie wątroby u pacjentów z TNP związanym z nadciśnieniem wrotnym.

Kryteria wyłączenia

  1. zastoinowa niewydolność serca spowodowana ciężkim zaburzeniem czynności lewej komory serca;
  2. wystąpienie obrzęku płuc w czasie określania zakresu dawek;
  3. laktacja;
  4. inne przeciwwskazania określone w ChPL.

Riocyguat

Kryteria włączenia

  1. II lub III klasa czynnościowa;
  2. nieskuteczne lub źle tolerowane leczenie sildenafilem zastosowanym jako leczenie początkowe.

Kryteria wyłączenia

  1. jednoczesne stosowanie inhibitorów PDE-5;
  2. ciężkie zaburzenia czynności wątroby (stopień C w skali Child-Pugh);
  3. ciąża;
  4. jednoczesne stosowanie azotanów lub leków uwalniających tlenek azotu (takimi jak azotyn amylu);
  5. skurczowe ciśnienie krwi <95 mm Hg na początku leczenia;
  6. nawracająca pomimo redukcji dawki objawowa hipotensja ze skurczowym ciśnieniem <95 mm Hg.

II.B. TERAPIA SKOJARZONA

Kryteria wyłączenia

  1. Macytentan z sildenafilem

Kryteria włączenia

  1. nieskuteczne lub źle tolerowane dotychczasowe leczenie jednym ze schematów lekowych przewidzianych do stosowania w monoterapii lub w terapii skojarzonej;
  2. III klasa czynnościowa;
  3. brak przeciwwskazań wymienionych w ChPL.

W przypadku wystąpienia objawów nietolerancji sildenafilu, możliwa jest kontynuacja macytentanu w monoterapii.

Kryteria wyłączenia

  1. sildenafil – określono w punkcie A I.2.2,
  2. macytentan
  3. brak stosowania skutecznej metody zapobiegania ciąży przez kobiety w wieku rozrodczym;
  4. ciąża;
  5. karmienie piersią;
  6. ciężkie zaburzenia czynności wątroby;
  7. wyjściowa aktywność aminotransferaz wątrobowych (AspAT lub AlAT) > 3 razy niż wartość górnej granicy normy.

Riocyguat z bosentanem

Kryteria włączenia

  1. III klasa czynnościowa;
  2. nieskuteczne lub źle tolerowane dotychczasowe leczenie jednym ze schematów lekowych przewidzianych do stosowania w monoterapii lub w terapii skojarzonej.

Kryteria wyłączenia:

  1. jednoczesne stosowanie inhibitorów PDE-5;
  2. umiarkowane lub ciężkie zaburzenie czynności wątroby, tj. klasa B lub C w klasyfikacji Child – Pugh;
  3. aktywność AspAT lub AlAT, większa niż trzykrotna wartość górnej granicy normy przed rozpoczęciem leczenia lub większa niż ośmiokrotna wartość GGN w trakcie leczenia;
  4. jednoczesne stosowanie cyklosporyny A;
  5. jednoczesne stosowanie azotanów lub leków uwalniających tlenek azotu (takimi jak azotyn amylu;
  6. skurczowe ciśnienie krwi <95 mm Hg na początku leczenia;
  7. ciąża;
  8. nawracająca pomimo redukcji dawki objawowa hipotensja ze skurczowym ciśnieniem <95 mmHg.

Możliwa jest zamiana bosentanu na macytentan w przypadku wystąpienia cech istotnego uszkodzenia wątroby podczas terapii bosentanem (wartość AspAT lub AlAT większa niż trzykrotność górnej granicy normy) pod warunkiem uzyskania zmniejszenia wartości transaminaz po odstawieniu bosentanu.

Terapia skojarzona z zastosowaniem dwóch lub trzech z poniższych preparatów:

Kryteria wyłączenia:

  1. bosentan
  2. sildenafil
  3. iloprost albo treprostinil albo epoprostenol.

Kryteria włączenia

  1. nieskuteczne lub źle tolerowane dotychczasowe leczenie jednym ze schematów lekowych przewidzianych do stosowania w monoterapii lub w terapii skojarzonej

lub

  1. IV klasa czynnościowa w momencie rozpoznania choroby lub pomimo dotychczasowego leczenia

lub

  1. TNP uniemożliwiające przeszczepienie wątroby u pacjentów z TNP związanym z nadciśnieniem wrotnym – dotyczy terapii skojarzonej z zastosowaniem epoprostenolu.

Bosentan nie może być stosowany łącznie z innymi antagonistami receptora endoteliny.

Możliwa jest zamiana bosentanu na macytentan w przypadku wystąpienia cech istotnego uszkodzenia wątroby podczas terapii bosentanem (wartość AspAT lub AlAT większa niż trzykrotność górnej granicy normy) pod warunkiem uzyskania zmniejszenia wartości transaminaz po odstawieniu bosentanu.

Kolejność włączania i wyłączenia poszczególnych składowych terapii skojarzonej zależy od decyzji lekarza.

Kryteria wyłączenia

  1. bosentan – określono w punkcie A I 1.2,
  2. sildenafil – określono w punkcie A I 2.2,
  3. iloprost – określono w punkcie A II.A 1.2 b,
  4. treprostinil - określono w punkcie A II.A 1.2 c,
  5. epoprostenol - określono w punkcie A II.A 2.2.

Epoprostenol z sildenafilem i bosentanem albo epoprostenol z sildenafilem i macytentanem

Kryteria włączenia

  1. IV klasa czynnościowa w momencie rozpoznania choroby lub pomimo dotychczasowego leczenia;
  2. brak innych przeciwwskazań wymienionych w ChPL.

Kolejność włączania i wyłączenia poszczególnych składowych terapii skojarzonej zależy od decyzji lekarza.

Kryteria wyłączenia

  1. bosentan - określono w punkcie A I 1.2,
  2. macytentan - określono w punkcie II B 1.2.b,
  3. sildenafil - określono w punkcie A. I.2.2,
  4. epoprostenol - określono w punkcie A II.A 2.2.

Seleksypag z sildenafilem i bosentanem (lub macytentanem)

Kryteria włączenia

  1. nieskuteczne lub źle tolerowane dotychczasowe leczenie jednym ze schematów lekowych przewidzianych do stosowania w terapii skojarzonej;
  2. III klasa czynnościowa pomimo dotychczasowego leczenia.

Kolejność włączania i wyłączenia poszczególnych składowych terapii skojarzonej zależy od decyzji lekarza.

Kryteria wyłączenia

  1. Nadwrażliwość na substancję czynną lub na którąkolwiek substancję pomocniczą wymienioną w charakterystyce produktu leczniczego;
  2. ciężkie zaburzeniami czynności wątroby (grupa C w skali Child-Pugha);
  3. Ciężka choroba wieńcowa lub niestabilna dławica piersiowa;
  4. Zawał mięśnia sercowego w ciągu ostatnich 6 miesięcy;
  5. Niewyrównana niewydolność krążenia, jeśli pacjent nie jest pod ścisłą obserwacją lekarza;
  6. Ciężkie arytmie;
  7. Zdarzenia mózgowo-naczyniowe (np. przemijający napad niedokrwienny, udar) w ciągu ostatnich 3 miesięcy;
  8. Wrodzone lub nabyte wady zastawkowe z klinicznie istotnymi zaburzeniami czynności serca nie związanymi z nadciśnieniem płucnym;
  9. spełnione kryteria wyłączenia z terapii jednym z pozostałych dwóch stosowanych w terapii leków doustnych zgodnie z punktami A I 1.2 oraz A I 2.2 i II B 1.2.b.

W przypadku wystąpienia kryteriów wyłączenia z programu wynikających z działań ubocznych związanych z jednym z trzech zastosowanych w programie leków, istnieje możliwość kontynuowania programu na podstawie decyzji lekarza przy użyciu dwóch pozostałych leków.

Selexipag powinien być dołączany do skojarzonej terapii sildenafilem i bosentanem. Możliwe jest dodanie seleksypagu do skojarzonej terapii sildenafilem i macytentanem jeśli macytentan włączono zamiast bosentanu z powodu wystąpienia cech istotnego uszkodzenia wątroby podczas terapii bosentanem (wartość AspAT lub AlAT większa niż trzykrotność górnej granicy normy) które ustąpiło po jego odstawieniu oraz w przypadku gdy leczenie w schemacie seleksypag + sildenafil + bosentan było nieskuteczne lub w przypadku gdy dołączenie macytentanu do sildenafilu do terapii II rzutu wiązało się z poprawą kliniczną pacjenta ale nadal nie zostały osiągnięte cele terapeutyczne.

Sotatercept w terapii skojarzonej z dwoma lub trzema z poniższych substancji czynnych:

Kryteria wyłączenia

  1. bosentan albo macytentan,
  2. sildenafil albo riociguat,
  3. epoprostenol albo iloprost albo treprostinil albo seleksypag.

Kryteria włączenia

  1. rozpoznanie tętniczego nadciśnienia płucnego idiopatycznego, dziedzicznego, związanego z działaniem leków lub toksyn, chorobami tkanki łącznej, prostymi skorygowanymi wadami przeciekowymi serca;
  2. naczyniowy opór płucny - w trakcie aktualnie prowadzonej terapii, co najmniej 5 jednostek Wooda (cewnikowanie prawego serca w okresie do 3 miesięcy przed włączeniem sotaterceptu);
  3. liczba płytek krwi przed rozpoczęciem leczenia równa lub większa 50 x 109/l;
  4. nieskuteczne (stosowane przez co najmniej 3 miesiące) lub źle tolerowane dotychczasowe leczenie jednym ze schematów lekowych przewidzianych do stosowania w terapii skojarzonej dwu lub trójlekowej;
  5. pacjenci w III klasie czynnościowej pomimo dotychczasowego leczenia.

Kryteria wyłączenia

  1. sotatercept
    • nadwrażliwość na substancję czynną lub na którąkolwiek substancję pomocniczą wymienioną w charakterystyce produktu leczniczego,
    • pacjenci ze stale utrzymującą się liczbą płytek krwi < 50 x 109/l pomimo podjętych działań mających na celu dostosowanie dawki zgodnie z ChPL,
  2. bosentan – określono w punkcie A I 1.2,
  3. macitentan – określono w punkcie A II 1.2.b),
  4. sildenafil – określono w punkcie A I 2.2,
  5. riociguat – określono w punkcie A II 3.2,
  6. iloprost – określono w punkcie A II.A 1.2 b,
  7. seleksypag – określono w punkcie A II 5.2,
  8. treprostinil - określono w punkcie A II.A 1.2 c,
  9. epoprostenol - określono w punkcie A II.A 2.2.

W przypadku wystąpienia kryteriów wyłączenia z programu wynikających z działań ubocznych jednego lub dwóch leków (wyłącznie w przypadku skojarzenia trójlekowego) zastosowanych w programie, istnieje możliwość kontynuowania programu na podstawie decyzji lekarza przy użyciu pozostałych leków- za wyjątkiem monoterapii sotaterceptem.

B. Leczenie TNP u dzieci (<18 lat)

Kryteria wyłączenia

  • I. LECZENIE POCZĄTKOWE (MONOTERAPIA)
  • Bosentan

Kryteria włączenia

  1. III klasa czynnościowa.

Kryteria wyłączenia

  1. wrodzona wada serca z nadciśnieniem płucnym, w której istnieje możliwość leczenia operacyjnego (nie dotyczy okresu oczekiwania na wykonanie zabiegu operacyjnego);
  2. umiarkowane lub ciężkie zaburzenia czynności wątroby;
  3. aktywność AspAT lub AlAT > 3 razy wartość górnej granicy normy (GGN) przed rozpoczęciem leczenia lub aktywność AspAT lub AlAT > 8 razy GGN w trakcie leczenia;
  4. niestosowanie skutecznych metod antykoncepcji – w przypadku miesiączkujących dziewcząt;
  5. inne przeciwwskazania wymienione w ChPL.

Sildenafil

Kryteria włączenia

  1. I-III klasa czynnościowa.

Kryteria wyłączenia

  1. wrodzona wada serca z nadciśnieniem płucnym, w której istnieje możliwość leczenia operacyjnego (nie dotyczy okresu oczekiwania na wykonanie zabiegu operacyjnego);
  2. ciężkie zaburzenie czynności wątroby (klasa C wg Child-Pugh);
  3. jednoczesne stosowanie leków przeciwgrzybiczych, przeciwwirusowych, immunosupresyjnych, glibenklamidu, rifampicyny;
  4. retinitis pigmetosa lub utrata wzroku w wyniku nietętniczej przedniej niedokrwiennej neuropatii nerwu wzrokowego (NAION).

II. LECZENIE II RZUTU

Kryteria wyłączenia

II.A. MONOTERAPIA

  1. Monoterapia treprostinilem albo iloprostem albo epoprostenolem

Kryteria włączenia

Określono w punkcie A.II z zastrzeżeniem, że kryterium wieku się nie stosuje.

II.B. TERAPIA SKOJARZONA

Kryteria włączenia

  1. Terapia skojarzona z zastosowaniem dwóch lub trzech z poniższych preparatów:
    • bosentan,
    • sildenafil,
    • iloprost albo treprostinil albo epoprostenol.

Kryteria włączenia

  1. nieskuteczne lub źle tolerowane dotychczasowe leczenie jednym ze schematów lekowych przewidzianych do stosowania w monoterapii lub w terapii skojarzonej

lub

  1. IV klasa czynnościowa w momencie rozpoznania choroby lub pomimo dotychczasowego leczenia

lub

  1. TNP uniemożliwiające przeszczepienie wątroby u pacjentów z TNP związanym z nadciśnieniem wrotnym – dotyczy epoprostenolu.

Bosentan nie może być stosowany łącznie z innymi antagonistami receptora endoteliny.

Kolejność włączania i wyłączenia poszczególnych składowych terapii skojarzonej zależy od decyzji lekarza.

Kryteria wyłączenia

  1. bosentan – określono w punkcie B I 1.2;
  2. sildenafil – określono w punkcie B I 2.2;
  3. iloprost – określono w punkcie A II.A 1.2 b;
  4. treprostinil - określono w punkcie A II.A 1.2 c;
  5. epoprostenol - określono w punkcie A II.A 2.2.

C. KONTYNUACJA LECZENIA TNP U OSÓB PRZEKRACZAJĄCYCH WIEK 18 LAT

Kryteria wyłączenia

Leczenie pacjenta, który ukończył 18 rok życia i był wcześniej leczony w ramach programów lekowych w ośrodku pediatrycznym stanowi kontynuację udziału w programie i nie wymaga ponownej kwalifikacji.

SCHEMAT DAWKOWANIA LEKÓW W PROGRAMIE

A. Leczenie TNP u dorosłych

Dawkowanie bosentanu

  1. W monoterapii - zgodnie z ChPL.
  2. W terapii skojarzonej analogiczne do monoterapii.

Dawkowanie iloprostu

  1. W monoterapii - zgodnie z ChPL.
  2. W terapii skojarzonej analogiczne do monoterapii.

Dawkowanie treprostinilu

  1. Dawka powinna być dostosowywana przez lekarza indywidualnie w zależności od:
    • stanu pacjenta;
    • odpowiedzi na leczenie;
    • tolerancji leczenia.
  2. Zwiększenie dawkowania powinno wynikać z dążenia do osiągnięcia celów terapeutycznych zalecanych przez towarzystwa naukowe ESC, ERS, AEPC.
  3. Przykładowe schematy dawkowania przedstawione są w ChPL.

Dawkowanie sildenafilu

  1. Dawka podstawowa: 20 mg 3 razy dziennie.
  2. W przypadku progresji choroby udokumentowanej badaniami nieinwazyjnymi i cewnikowaniem prawego serca, zgodnie z opisem programu, istnieje możliwość zwiększenia dawki sildenafilu do maksymalnie 3 razy po 40 mg dziennie.

Sildenafil w postaci zawiesiny doustnej stosuje się wyłącznie w przypadku nietolerancji lub niemożliwości podania postaci stałej.

Dawkowanie epoprostenolu

  1. Dawka powinna być dostosowywana przez lekarza indywidualnie w zależności od:
    • stanu pacjenta;
    • odpowiedzi na leczenie;
    • tolerancji leczenia.
  2. Zwiększenie dawkowania powinno wynikać z dążenia do osiągnięcia celów terapeutycznych zalecanych przez towarzystwa naukowe ESC, ERS, AEPC.
  3. Przykładowe schematy dawkowania przedstawione są w ChPL.

Dawkowanie macytentanu i sildenafilu w terapii skojarzonej

  1. Dawka macytentanu: 10 mg raz dziennie;
  2. Dawka sildenafilu: 20 mg 3 razy dziennie albo 40 mg 3 razy dziennie - u pacjentów, którzy otrzymywali taką dawkę w monoterapii.

Dawkowanie riocyguatu

  1. W monoterapii - zgodnie z ChPL.
  2. W terapii skojarzonej analogiczne do monoterapii.

Dawkowanie seleksypagu, sildeanfilu i bosentanu/macytentanu w terapii skojarzonej

  1. Dawka seleksypagu: zgodnie z ChPL (dawka dobrana indywidualnie dla każdego pacjenta; może wynosić od 200 μg podawanych dwa razy na dobę do 1600 μg podawanych dwa razy na dobę. Zalecana dawka początkowa seleksypagu wynosi 200 μg dwa razy na dobę podawana w odstępie 12 h; zwiększanie dawki seleksypagu następuje w przyrostach o 200 μg dwa razy na dobę w odstępach tygodniowych).

Opakowanie zawierajcie 140 tabletek, w każdej 200 μg seleksypagu, może być stosowane wyłącznie w początkowym okresie leczenia (etap miareczkowania i stabilizacji dawki) w ilości nieprzekraczającej 2 opakowań leku dla jednego pacjenta.

  • Dawka sildenafilu: zgodnie z ChPL.
  • Dawka bosentanu zgodnie z ChPL.
  • Dawka macytentan zgodnie z ChPL.

Dawkowanie sotaterceptu w terapii skojarzonej z dwoma lub trzema innymi substancjami czynnymi.

  1. Dawkowanie sotaterceptu powinno być zgodne z zapisem w ChPL. Lek podawany jest w postaci podskórnej co 3 tygodnie. Pierwsza dawka wynosi 0,3 mg /kg m.c. a kolejne 0,7 mg/kg m.c. o ile nie zaistnieją wskazania do redukcji lub pominięcia dawki zgodnie z ChPL.
  2. Dawka bosentanu: zgodnie z ChPL.
  3. Dawka macitentanu: zgodnie z ChPL.
  4. Dawka sildenafilu: zgodnie z ChPL.
  5. Dawka riocyguatu: zgodnie z ChPL
  6. Dawka iloprostu: zgodnie z ChPL.
  7. Dawka seleksypagu: zgodnie z ChPL.
  8. Dawka treprostinilu: zgodnie z ChPL.
  9. Dawka epoprostenolu: zgodnie z ChPL.
  10. Substancje czynne stosowane w leczeniu początkowym (sildenafil w monoterapii, bosentan w monoterapii) mogą być stosowane zamiennie w zależności od tolerancji i skuteczności leczenia.
  11. Substancje czynne stosowane w leczeniu II rzutu (bosentan, macytentan z sildenafilem, iloprost, treprostinil, epoprostenol, riocyguat, riocyguat z bosentanem, terapie skojarzone dwulekowe, terapie skojarzone trójlekowe oraz terapie skojarzone czterolekowe) mogą być stosowane zamiennie w zależności od tolerancji i skuteczności leczenia.

B. Leczenie TNP u dzieci

Dawkowanie sotaterceptu w terapii skojarzonej z dwoma lub trzema innymi substancjami czynnymi.

  1. Leczenie bosentanem

Dawkowanie w monoterapii lub terapii skojarzonej:

  • masa ciała równa lub mniejsza niż 20 kg dawka początkowa i podtrzymująca wynosi 2 mg/kg m.c. dwa razy na dobę;
  • masa ciała od 20 do 40 kg, dawka początkowa (4 tygodnie) 31,25 mg dwa razy na dobę, dawka podtrzymująca 62,5 mg dwa razy na dobę;
  • masa ciała większa niż 40 kg, dawka początkowa (4 tygodnie) 62,5 mg dwa razy na dobę, dawka podtrzymująca 125 mg dwa razy na dobę.

Leczenie sildenafilem

Dawkowanie sotaterceptu w terapii skojarzonej z dwoma lub trzema innymi substancjami czynnymi.

Dawkowanie w monoterapii lub terapii skojarzonej:

  • masa ciała ≤ 20 kg: 10 mg 3 razy dziennie;
  • masa ciała > 20 kg: 20 mg 3 razy dziennie.

Leczenie iloprostem, epoprostenolem lub treprostynilem

Dawkowanie sotaterceptu w terapii skojarzonej z dwoma lub trzema innymi substancjami czynnymi.

Dawka powinna być dostosowywana przez lekarza indywidualnie w zależności od:

  • stanu pacjenta;
  • odpowiedzi na leczenie;
  • tolerancji leczenia.

Zwiększenie dawkowania powinno wynikać z dążenia do osiągnięcia celów terapeutycznych zalecanych przez towarzystwa naukowe ESC, ERS, AEPC.

  1. Leki stosowane w terapii początkowej (sildenafil w monoterapii, bosentan w monoterapii) mogą być stosowane zamiennie w zależności od tolerancji i skuteczności leczenia.
  2. Leki stosowane w terapii II rzutu (bosentan, iloprost, treprostinil, epoprostenol, terapie skojarzone dwulekowe oraz terapie skojarzone trójlekowe) mogą być stosowane zamiennie w zależności od tolerancji i skuteczności leczenia.

BADANIA DIAGNOSTYCZNE WYKONYWANE W RAMACH PROGRAMU

Badania nieinwazyjne:

Badania przy kwalifikacji

  1. ocena klasy czynnościowej
  2. test 6-minutowego marszu –
    • badanie nie dotyczy chorych w IV klasie czynnościowej z klinicznymi objawami zdekompensowanej niewydolności prawej komory
    • w przypadku dzieci dotyczy pacjentów, których parametry rozwojowe umożliwiają wykonanie badania;
  3. oznaczenie NT-proBNP lub BNP (w zależności od dostępności),
  4. oznaczenie hemoglobiny oraz liczby płytek krwi- dla sotaterceptu;
  5. badanie echokardiograficzne.

Badania inwazyjne

Badania przy kwalifikacji

1.2.1. Cewnikowanie prawego serca (badanie hemodynamiczne) z oceną:

  • ciśnienia zaklinowania;
  • naczyniowego oporu płucnego;
  • pojemności minutowej;
  • saturacji mieszanej krwi żylnej

i przeprowadzeniem ostrego testu wazoreaktywności w wybranych przypadkach określonych w kryteriach włączenia.

Badanie to musi być wykonane nie więcej niż 8-12 tygodni przed włączeniem do programu. Kryterium czasu nie jest wymagane u pacjentów <18 r.ż.

1.2.2. W przypadku ciężkiego stanu pacjenta diagnostyczne cewnikowanie prawego serca można odłożyć do czasu uzyskania stabilizacji klinicznej wyłącznie pod warunkiem, że było ono wykonane wcześniej i potwierdziło rozpoznanie TNP.

1.2.3. Wymóg cewnikowania prawego serca przy kwalifikacji nie dotyczy:

  • pacjentów uprzednio leczonych lekami dostępnymi w ramach programów lekowych, u których TNP było potwierdzone cewnikowaniem prawego serca w przeszłości,
  • pacjentów z zespołem Eisenmengera, jeśli cewnikowanie prawego serca było wykonane u nich w przeszłości i potwierdziło rozpoznanie TNP.

Monitorowanie leczenia

Ocena postępu leczenia powinna być wykonywana w stanie możliwie jak najbardziej stabilnym.

Możliwe jest, po wyrażeniu zgody przez lekarza prowadzącego terapię, przeprowadzenie wizyty w programie w formie zdalnej konsultacji i przesunięcie wykonania badań w programie na późniejszy okres o ile nie stanowi to zagrożenia dla zdrowia pacjenta i pozostaje bez wpływu na skuteczność i bezpieczeństwo prowadzonej terapii. W takiej sytuacji możliwe jest dostarczenie leków przez szpital do miejsca zamieszkania pacjenta lub wydanie leków osobie przez niego upoważnionej w ilości każdorazowo nie większej niż niezbędna do zabezpieczenia 3-4 miesięcy terapii (w zależności od indywidualnego dawkowania oraz wielkości opakowań poszczególnych leków).

Opisane powyżej postępowanie, w tym wynik zdalnej konsultacji i ocena stanu zdrowia dokonana przez lekarza prowadzącego, powinno zostać odnotowane w dokumentacji medycznej pacjenta oraz elektronicznym systemie monitorowania.

Osobiste stawiennictwo pacjenta w ośrodku prowadzącym terapię nie może być jednak rzadsze niż 2 razy w ciągu każdych kolejnych 12 miesięcy z wyjątkiem sytuacji nadzwyczajnych, w tym zjawisk epidemicznych kiedy dopuszcza się osobiste stawiennictwo w ośrodku prowadzącym terapię nie rzadziej niż 1 raz w ciągu każdych kolejnych 12 miesięcy.

Badania nieinwazyjne

Monitorowanie leczenia

  1. ocena klasy czynnościowej;
  2. test 6-minutowego marszu (z wyjątkiem pacjentów w IV klasie czynnościowej); w przypadku dzieci dotyczy pacjentów, których parametry rozwojowe umożliwiają wykonanie badania);
  3. oznaczenie NT-proBNP lub BNP (w zależności od dostępności);
  4. oznaczenie hemoglobiny oraz liczby płytek krwi- dla sotaterceptu;
  5. badanie echokardiograficzne (w przypadku rozbieżności wyników badań podstawowych);

– wykonuje się co 3 - 6 miesięcy (za wyjątkiem pierwszych 5 podań sotaterceptu przed którymi należy każdorazowo oznaczyć hemoglobinę oraz liczbę płytek krwi lub dłużej, jeśli wartości są niestabilne,) lub w terminie wcześniejszym w zależności od wskazań klinicznych, w przypadku pogorszenia samopoczucia lub stanu chorego. Do podjęcia decyzji terapeutycznych mogą być użyte również badania wykonane nie w ramach rutynowej kontroli co 3-6 miesięcy, ale również wykonane w przypadku pogorszenia samopoczucia lub pogorszenia stanu pacjenta. W tej sytuacji odstęp 3-6 miesięcy do następnych rutynowych badań kontrolnych wymaganych przez program można także liczyć od momentu wspomnianych dodatkowych badań przeprowadzonych w terminie wcześniejszym ze wskazań klinicznych.

Badania inwazyjne

Monitorowanie leczenia

Cewnikowanie prawego serca (badanie hemodynamiczne) z oceną ciśnienia zaklinowania, naczyniowego oporu płucnego, pojemności minutowej i saturacji mieszanej krwi żylnej wykonuje się:

  • przed włączeniem terapii II rzutu, z tym że w przypadku ciężkiego stanu pacjenta (IV klasa czynnościowa) można odłożyć cewnikowanie do czasu uzyskania stabilizacji klinicznej;
  • jeżeli:
    • panel badań nieinwazyjnych wskazuje na niezadowalający efekt leczenia zgodnie z obowiązującymi standardami

    lub

    • obraz kliniczny i wyniki badań nieinwazyjnych są niejednoznaczne;
  • co 12 - 36 miesięcy dla oceny dynamiki choroby.

W każdym przypadku lekarz prowadzący może zdecydować o odłożeniu lub zrezygnowaniu z cewnikowania prawego serca, biorąc pod uwagę całokształt przebiegu choroby, realne możliwości modyfikacji leczenia w oparciu o wyniki cewnikowania, a także oceniane indywidualnie ryzyko powikłań z nim związanych.

Wykonanie cewnikowania prawego serca nie jest wymagane u pacjentów w wieku poniżej 18 lat oraz u pacjentów z zespołem Eisenmengera ani w celu monitorowania ani w celu zmiany sposobu leczenia.

Skuteczność terapii ocenia się na podstawie przebiegu choroby, indywidualnych cech pacjenta oraz kryteriów prognostycznych, zgodnie z obowiązującymi standardami.

Zmiana terapii w obrębie leczenia początkowego oraz zmiana terapii w ramach leczenia II rzutu nie wymaga cewnikowania prawego serca.

W przypadku nietolerancji leczenia II rzutu możliwy jest powrót do terapii początkowej bez dodatkowej kwalifikacji pacjenta.

Monitorowanie programu

  1. gromadzenie w dokumentacji medycznej pacjenta danych dotyczących monitorowania leczenia i każdorazowe ich przedstawianie na żądanie kontrolerów NFZ;
  2. uzupełnienie danych zawartych w elektronicznym systemie monitorowania programów lekowych dostępnym za pomocą aplikacji internetowej udostępnionej przez Oddział Wojewódzki NFZ, z częstotliwością zgodną z opisem programu oraz na zakończenie leczenia;
  3. przekazywanie informacji sprawozdawczo-rozliczeniowych do NFZ: informacje przekazuje się do NFZ w formie papierowej lub w formie elektronicznej, zgodnie z wymaganiami opublikowanymi przez NFZ.